tumóre

Lessico

sm. [sec. XIV; dal latino tumor -ōris, da tumēre, essere gonfio].

1) Anticamente, gonfiore, rigonfiamento. Fig., alterigia, superbia.

2) Processo neoproliferativo che origina da un gruppo di cellule, si sviluppa poi, indipendentemente da queste, in maniera atipica, disordinata e progressiva.

3) In botanica, tessuto degenerativo o a proliferazione abnorme, formato da cellule non differenziate, che si sviluppa in seguito a infezioni virali o a punture di insetti o ancora in seguito ad attacchi fungini sugli organi vegetali, sia trofici, come la radice, il fusto e le foglie, sia riproduttivi, come i fiori o i frutti.

Medicina: generalità

Il termine tumore, usato in origine per indicare qualsiasi processo patologico che si manifestasse con una “tumefazione” di una parte del corpo, è oggi sinonimo di neoplasia, cioè neoformazione derivante dalla proliferazione cellulare di elementi di un tessuto normale preesistente. Il termine “cancro”, che nel linguaggio comune è sinonimo di tumore maligno, indica nel linguaggio medico un tumore maligno di origine epiteliale, detto anche carcinoma. Esistono nette differenze tra le neoplasie e altri processi di accrescimento patologico cellulare, come le iperplasie e le displasie. Gli elementi anatomo-patologici che caratterizzano le neoplasie sono: l'atipia cellulare, l'autonomia e la progressività illimitata dello sviluppo, l'azione destruente sui tessuti circostanti e la capacità di propagarsi a distanza. L'atipia riguarda tanto la morfologia quanto le funzioni della cellula: gli elementi cancerosi presentano, anche nell'ambito di uno stesso tumore, forme e dimensioni diverse; il nucleo appare generalmente ingrossato e i processi di divisione cellulare, spesso abbondanti per l'attivo accrescimento del tumore, sono irregolari e asimmetrici. La cellula neoplastica può perdere l'attività dell'elemento di origine, oppure mantenerla in modo imperfetto e incompleto, o ancora acquisire attività del tutto anomale. Così, per esempio, vi sono tumori originati dalle cellule mucipare che non producono più muco oppure producono sostanze mucoidi istochimicamente diverse da quelle fisiologiche. Certi tumori dell'apparato genitale maschile producono a volte forti quantità di ormoni sessuali maschili, tanto da provocare sindromi di iperfunzione, a volte invece elaborano ormoni femminili, acquistando così un'attività secretoria del tutto deviata. Un altro carattere fondamentale delle neoplasie è la loro crescita progressiva, illimitata, senza un apparente piano morfologico. Le conseguenze di questo comportamento sono la distruzione dei tessuti circostanti la neoplasia e la tendenza delle cellule neoplastiche a invadere il circolo sanguigno e linfatico, da cui vengono trasportate in territori lontani da quello di origine. Dette colonizzazioni prendono il nome di metastasi. Nella sua espansione la massa tumorale non si limita a comprimere i tessuti circostanti, ma li distrugge e si sostituisce a essi; d'altra parte, dalle cellule che attraverso i vasi sanguigni o linfatici si propagano a distanza, trae origine nella nuova sede un'altra neoformazione (tumore secondario o metastatico), generalmente simile per struttura alla neoplasia di origine; talora però essa presenta caratteristiche istologiche del tutto differenti che non permettono neppure di risalire alla massa neoplastica originaria. Secondo la localizzazione del tumore primitivo e dei vasi attraverso i quali avviene la disseminazione delle cellule cancerose, le metastasi per via ematica vengono definite di tipo polmonare, epatico, portale o cavale. Un esempio di metastatizzazione portale è quello di un tumore primitivo dell'intestino che, attraverso la vena porta, dà metastasi al fegato. La metastatizzazione di tipo epatico si ha nei tumori del fegato che immettono cellule nelle vene sovraepatiche, le quali vanno poi a localizzarsi nel polmone. Nel polmone si localizzano anche le metastasi a diffusione ematica di tipo cavale, le cui cellule originano da tumori situati in organi tributari delle vene cave. Nelle metastasi di tipo polmonare le cellule cancerose di un tumore del polmone cadono nelle vene polmonari, da cui passano al cuore e attraverso l'aorta possono raggiungere qualunque distretto organico. Oltre che per via ematica o linfatica, la metastasi può avvenire per disseminazione, cioè in seguito allo sfaldamento di alcuni elementi neoplastici della massa tumorale primitiva e al conseguente loro impianto su una nuova superficie. I caratteri istologici di una neoformazione e i rapporti che si stabiliscono tra questa e l'organismo ospite sono gli elementi attraverso i quali è possibile effettuare la diagnosi di neoplasia. Il grado della sua malignità può essere valutato sulla base di diversi elementi: il livello di differenziazione del tessuto neoplastico, per cui le cellule dei tumori benigni conservano l'aspetto e, molto spesso, la funzione del tessuto di origine, mentre quelle dei tumori maligni si presentano più o meno indifferenziate, manifestando un disordine citoevolutivo e un aspetto, in certi casi, del tutto dissimile da quello del tessuto di derivazione (anaplasia); in questi tumori la funzionalità cellulare è completamente sacrificata a vantaggio dell'attività vegetativa e proliferativa; per quanto riguarda le caratteristiche dello stroma di sostegno delle cellule tumorali, in generale, un tumore ricco di tessuto connettivale è meno maligno di uno con scarso stroma di sostegno. Occorre precisare che, dal punto di vista morfologico, le cellule neoplastiche non presentano una struttura propria caratteristica; gli elementi cellulari di due diversi tumori possono assomigliare tra loro molto più di quanto somiglino le cellule dei tessuti normali da cui rispettivamente derivano. Ciò si deve al fatto che la cellula neoplastica tende a perdere le proprie caratteristiche strutturali e ultrastrutturali, avvicinandosi a un modello citologico relativamente uniforme e scarsamente differenziato. In genere, le dimensioni della cellula neoplastica sono maggiori di quelle della cellula normale matrice; il nucleo aumenta di volume per un processo di poliploidismo. Le divisioni cellulari possono avvenire per mitosi normali o con cariocinesi del tutto atipiche, il che costituisce un elemento a favore di una diagnosi di malignità, anche se cariocinesi atipiche sono osservabili in fase di rigenerazione. Secondo alcuni, la grandezza del nucleolo, o meglio il rapporto tra le dimensioni del nucleolo e del nucleo, rappresenta un indice importante di malignità. Il citoplasma delle cellule cancerose è abbondante, ricco di vacuoli e di gocce di grassi, povero di mitocondri. Al microscopio elettronico risultano evidenti le anomalie nucleari, come invaginazioni della membrana nucleare entro il nucleoplasma. Un ricco stroma vascoloconnettivale serve alla nutrizione del tumore; nelle forme maligne è comune osservare fenomeni di necrosi nelle zone male irrorate. La vita del tessuto neoplastico dipende strettamente dall'efficienza del letto vascolare: l'attività distruttiva delle radiazioni ionizzanti utilizzate nella terapia antitumorale deriva essenzialmente dalla loro capacità di obliterare i vasi sanguigni del tumore. Come tutti i tessuti a rapido accrescimento, i tessuti neoplastici sono molto ricchi di acqua in confronto a quelli normali. Essi inoltre contengono una forte quantità di potassio e basse concentrazioni di calcio, il che spiega la scarsa adesività fra le cellule. Il glucosio è presente in quantità minima, perché viene rapidamente metabolizzato. Notevoli differenze vi sono anche fra il contenuto proteico delle cellule normali e quelle dei tumori, elemento questo imputabile all'accentuata attività protidosintetica. In passato uno degli indirizzi più seguiti negli studi oncologici è stato quello di ricercare le differenze esistenti tra il metabolismo delle cellule cancerose. Questo tipo di ricerca ha risentito della difficoltà di avere a disposizione tessuti di composizione omogenea; i tessuti neoplastici presentano frequentemente fenomeni regressivi, fatto che rende ancora più arduo lo studio del loro metabolismo. Molte delle alterazioni metaboliche che in origine erano state attribuite ai tessuti neoplastici sono state in un secondo tempo riscontrate anche nei tessuti normali in accrescimento o anche in tessuti in stato di quiescenza evolutiva. Nelle cellule tumorali si osserva un aumento di intensità della glicolisi anaerobia e compare il fenomeno della glicosi aerobia: le cellule producono acido lattico anche in presenza di ossigeno. L'“effetto Pasteur”, cioè l'inibizione della glicolisi da parte dell'ossigeno, è poco efficiente, mentre si riscontra l'“effetto Pasteur inverso”, cioè l'inibizione dei processi respiratori cellulari per aggiunta di glucosio. La comparsa di un'intensa glicolisi aerobia nei tumori fu considerata da O. H. Warburg come peculiare delle cellule neoplastiche; è oggi noto, tuttavia, che lo stesso fenomeno si può osservare in tessuti normali a turnover rapido, nei tessuti embrionali, nonché nella retina e nel tessuto nervoso. In certi casi i tumori si formano da un tessuto apparentemente normale; altre volte la comparsa della neoplasia è preceduta da modificazioni morfologiche e metaboliche del tessuto indicate come “stati precancerosi”.

Medicina: eziopatogenesi

I tumori dipendono da cause solo in parte comprese con esattezza. Lo sviluppo di una neoplasia è il risultato di un'interazione complessa di fattori, in parte interni all'organismo e in parte esterni a esso. Per la maggior parte dei tumori il rischio cresce con l'età: a parte le neoplasie dell'infanzia (leucemie acute, neuroblastoma, tumore di Wilms, retinoblastoma, sarcomi dei tessuti molli), peraltro rare, la maggior parte dei tumori si sviluppa oltre i 50 anni, per il naturale calo delle difese dell'organismo e per il tempo maggiore di esposizione ai cancerogeni ambientali. Per quanto concerne il sesso, a parte le differenze relative agli organi genitali, le localizzazioni cambiano quantitativamente nell'uomo e nella donna: in linea di massima però, sotto i 10 anni e sopra i 60 l'incidenza di tumori maligni prevale negli individui di sesso maschile. Complesso è il ruolo esercitato dai fattori genetici. Per molte delle neoplasie più comuni l'incidenza è più alta fra i pazienti con una storia familiare di tumori (da 3 fino a 30 volte). Per di più numerose affezioni ereditarie rare sono associate a un rischio di cancro aumentato o alla presenza di numerose lesioni preneoplastiche, in grado di evolvere verso condizioni francamente maligne. Fra le neoplasie sicuramente ereditarie, le più importanti sono il retinoblastoma (che colpisce l'occhio), la poliposi familiare del colon e la simile sindrome di Gardner. È noto che i protagonisti principali delle forme ereditarie di tumore alla mammella sono i geni BRCA 1 e BRCA 2, che quando sono mutati perdono la loro caratteristica funzione protettiva, favorendo la comparsa di un carcinoma. Non a caso le donne sane, portatrici di mutazioni BRCA 1 e 2, hanno una probabilità di ammalarsi che arriva al 54-80%, contro l'11% della popolazione normale. Grazie alle indagini e ai test genetici, è possibile individuare le portatrici di tali mutazioni. L'appartenenza etnica è un fattore genetico anch'esso di complessa interpretazione, perché, oltretutto, fortemente influenzabile da abitudini culturali e fattori ambientali, come ben evidenziato dai mutamenti epidemiologici nelle popolazioni soggette a migrazione.

Medicina: sostanze cancerogene

Fattori di natura chimica, fisica o biologica sono in grado di innescare il processo di cancerogenesi e condurre così alla trasformazione della cellula normale in cellula neoplastica. Fra i composti chimici presenti in natura, soltanto una quarantina sono stati sicuramente identificati come cancerogeni nella specie umana, mentre per centinaia di sostanze esistono dati epidemiologici o sperimentali estremamente sospetti, ma non assolutamente incontrovertibili. Stabilire con certezza che una sostanza è cancerogena è molto più semplice che non l'escluderlo: questo è possibile sperimentalmente solo dopo molto tempo e molte ricerche. Fra le sostanze chimiche cancerogene la maggior parte ha relazione con l'ambiente di lavoro. L'arsenico (responsabile di tumori nei minatori, nei fonditori e negli addetti alla preparazione di leghe e smalti) è stato correlato a tumori polmonari, epatici o cutanei; l'asbesto (silicato di magnesio utilizzato per la produzione dell'amianto e per la costruzione dei freni di veicoli a motore) è responsabile di tumori pleurici (mesoteliomi); le ammine aromatiche (benzidina e anilina), impiegate nella preparazione di vernici e gomma, sono legate allo sviluppo di tumori vescicali; il benzene è causa di leucemie tra i lavoratori dell'industria delle colle e delle vernici; il cloruro di vinile o PVC (costituente di materiali plastici di vasto impiego) è stato posto in relazione con tumori epatici; il cromo e il nichel possono causare tumori polmonari. Gli idrocarburi aromatici (benzopirene, dibenzoantracene ecc.), contenuti nei gas di scarico dei motori a scoppio e delle caldaie a gasolio, sono costituenti chimici normalmente presenti anche nel fumo di tabacco, a buon conto da ritenersi il principale agente cancerogeno presente nell'ambiente. L'incidenza di cancro del polmone è dieci volte più frequente nei fumatori e per di più il fumo è associato con un rischio più elevato di cancro del cavo orale, dell'esofago, del rene, della vescica e del pancreas. Le neoplasie legate al fumo contribuiscono a quasi un terzo delle morti fra gli uomini e a circa un decimo fra le donne. Smettere di fumare determina un abbassamento del rischio di tumore che, dopo dieci anni, eguaglia praticamente quello dei non fumatori. Il ruolo della dieta nella cancerogenesi è incerto e dibattuto. Un gran numero di sostanze (conservanti, additivi, antiossidanti) estranee ai principi nutritivi viene quotidianamente introdotta nell'organismo con potenziale effetto cancerogeno; fra queste i nitrati (utilizzati nell'industria conserviera dei salumi) sono stati implicati nello sviluppo del carcinoma dello stomaco e del colon-retto. Ma le stesse abitudini dietetiche possono favorire l'insorgenza di tumori non solo le modalità di preparazione dei cibi (l'affumicatura, la cottura alla brace), ma la stessa composizione qualitativa della nostra dieta può agire in senso cancerogeno; l'eccessivo consumo di grassi è stato associato a un aumentato rischio di carcinoma della mammella o del colon; così il consumo di alcol è in grado di potenziare l'effetto cancerogeno del fumo o di agire di per sé come fattore oncogeno sull'esofago, sul fegato o persino sulla mammella. Molti farmaci antitumorali (specialmente gli alchilanti) hanno purtroppo azione mutagena e cancerogena: il loro utilizzo in neoplasie dell'infanzia (come alcune leucemie) ha portato a un aumento dei casi di secondo tumore nei giovani pazienti trattati. Analoga azione hanno farmaci ad azione immunosoppressiva (come l'azatioprina) utilizzati per evitare il rigetto nei trapianti d'organo. Tra i fattori di natura fisica si ritiene che le radiazioni ionizzanti siano responsabili di non meno del 3% delle neoplasie. L'esperienza dei sopravvissuti alle esplosioni nucleari o degli individui accidentalmente esposti a sorgenti radioattive ha confermato che quasi tutti i tessuti sono suscettibili di danno, ma gli organi più sensibili sono il midollo osseo, la mammella e la tiroide. Il periodo di latenza fra l'esplosione e la comparsa del tumore può andare da 2-5 anni per le leucemie acute, a 5-10 anni per le altre neoplasie. La radiazione elettromagnetica del sole costituisce il fattore di rischio più importante per i tumori cutanei, compreso il melanoma. Tra i fattori biologici, nonostante i numerosi dati sperimentali, pochi organismi viventi sono stati significativamente correlati all'insorgenza di tumori. Fra questi i virus rappresentano la categoria più importante. Dati certi esistono solo per una forma piuttosto rara di leucemia causata da un virus del gruppo HIV (lo stesso cui appartiene il virus dell'AIDS). Il virus dell'epatite B èstato correlato all'insorgenza di tumori epatici mentre l'HPV (Human Papilloma Virus) a quella del cancro del collo dell'utero.

Medicina: classificazione dei tumori

Essendo ancora ignota l'eziologia delle neoplasie, la loro classificazione viene effettuata secondo criteri morfologici e istogenetici, cioè in base al tessuto da cui originano e al carattere di benignità o di malignità. Nell'ambito dei tumori benigni, si distinguono quelli derivati dal tessuto epiteliale, le displasie ghiandolari e i tumori di origine connettivale. Le forme di origine epiteliale sono in genere la conseguenza di processi infiammatori di natura batterica, virale, termica o chimica che agiscono in modo cronico a livello della cute o delle mucose. Comprendono le verruche, i condilomi, le leucoplasie, i polipi e i papillomi. Le displasie ghiandolari originano dalla proliferazione degli epiteli di ghiandole tubulari o acinose, oppure dalle cellule di ghiandole parenchimatose, come il fegato, il pancreas o la prostata. Fra i tumori di natura connettivale sono comprese tutte quelle neoformazioni che hanno un'origine embrionale di natura mesenchimale, come i fibromi, i miomi, i condromi, gli osteomi, i lipomi, gli osteoclastomi, gli emangiomi, i linfangiomi, i meningiomi. Nella stessa categoria vengono annoverati i cheloidi e i desmoidi, che originano rispettivamente dal connettivo del derma e dai muscoli. I tumori maligni derivanti dal tessuto epiteliale vengono distinti in carcinomi e adenocarcinomi, a seconda che la loro origine sia dagli epiteli di rivestimento (cute, mucose) o da epiteli ghiandolari. L'adenocarcinoma può originare da tutte le strutture di tipo ghiandolare. Si presenta sotto diversi aspetti, dal punto di vista sia macroscopico (varietà mucosa, midollare, scirrosa) sia microscopico (adenocarcinoma semplice, cistico o cistopapillifero). Anche del carcinoma esistono diverse varietà istologiche che vanno sotto il nome di carcinoma semplice, carcinoma epidermoidale e carcinoma indifferenziato. In quest'ultima forma non è più riconoscibile la derivazione degli elementi tumorali del tessuto epiteliale e inoltre si riscontrano tutti i caratteri che tipizzano le neoplasie maligne: le cellule appaiono del tutto atipiche nella forma, nel volume, nell'aspetto del nucleo; la loro disposizione è irregolare e disordinata. La forte tendenza a proliferare, a invadere i tessuti circostanti e a metastatizzare è testimoniata dalle frequenti mitosi tipiche e atipiche, dal reperto di infiltrati diffusi che distruggono il tessuto circostante e dalla presenza di cellule neoplastiche nei vasi sanguigni e linfatici dell'organo da cui è originato il tumore. Le neoplasie maligne derivate dal tessuto connettivale prendono il nome di sarcomi. Il gruppo delle neoplasie originate dal tessuto nervoso è estremamente complesso, in quanto comprende sia i tumori derivati dalle strutture nervose propriamente dette, sia quelli derivati dai tessuti che a queste strutture nervose fanno da sostegno e da unione. Tra le forme più comuni si possono ricordare i gliomi, i neurinomi, i neuroblastomi, i retinoblastomi. Fra i tumori che derivano da tessuti particolarmente differenziati si ricordano il melanoma e il corioncarcinoma, tumore che può originare dai villi coriali della placenta.

Medicina: stadiazione dei tumori

Complesso delle indagini diagnostiche volte a stabilire, con la maggiore precisione possibile, l'estensione anatomica di un tumore, sia nella sua localizzazione primitiva sia negli eventuali siti metastatici. L'importanza della stadiazione è cruciale per una serie di ragioni: il piano terapeutico complessivo deve essere messo a punto conoscendo lo stadio raggiunto dalla malattia; la presenza di focolai metastatici condiziona una modificazione a volte radicale della terapia; la stadiazione permette di formulare un giudizio prognostico; la conoscenza precisa delle dimensioni della neoplasia consente di trarre le maggiori informazioni per valutare la risposta a metodiche sperimentali di cura. L'estensione anatomica della malattia è stata internazionalmente standardizzata mediante il sistema di classificazione TNM: i tre parametri presi in considerazione sono le dimensioni del tumore primitivo (T), il coinvolgimento dei linfonodi regionali (N) e la presenza di metastasi a distanza (M), cioè le variabili biologiche complessivamente più importanti nel condizionarela gravità di una neoplasia. Ciascuna categoria, a sua volta, viene divisa in sottogruppi, a seconda delle dimensioni progressivamente crescenti del tumore, del numero di linfonodi coinvolti nelle stazioni linfatiche che drenano il territorio colpito e infine dalla presenza o meno delle metastasi a distanza. Nel complesso una neoplasia viene considerata tanto più avanzata quanto più è voluminosa ed estesa oltre l'organo interessato (ai linfonodi o all'intero organismo): la combinazione delle variabili prima elencate determina quindi l'assegnazione della neoplasia a uno stadio generalmente compreso fra il primo e il quarto. Lo stadio della malattia si correla con la speranza di guarigione e di sopravvivenza, cosicché diventa possibile esprimere un giudizio prognostico attendibile e valutare oggettivamente le possibilità terapeutiche a disposizione. All'interno di ciascuno stadio l'esperienza scientifica ha messo e va progressivamente mettendo a punto il migliore protocollo di trattamento possibile, tenendo conto della oggettiva speranza di successo e dei possibili effetti collaterali della terapia su quel tumore in quello stadio. Pur con le inevitabili limitazioni (insite in ogni sistema schematico di classificazione di un fenomeno biologico così complesso e variegato come i tumori), il sistema di stadiazione ha reso possibile ottimizzare i trattamenti antitumorali.

Medicina: prevenzione e diagnosi precoce

Le abitudini di vita e gli ambienti sani sono le prime difese contro i tumori. Gli esperti raccomandano pertanto l'abbandono del fumo delle sigarette, un peso corporeo adeguato, l'attività fisica costante e l'ambiente pulito nell'aria, che deve essere il più possibile priva di polvere d'amianto e di emissioni di benzene, nell'acqua e nel suolo. Molta importanza, ai fini della prevenzione, è data inoltre all'alimentazione e al contenuto di coloranti artificiali e di conservanti nei cibi. Su alcuni tumori, quali per esempio quelli alla bocca, all'esofago, allo stomaco, al pancreas, ma anche a organi che con la digestione non hanno a che fare come i polmoni, la laringe e la vescica, si può giocare d'anticipo con una corretta alimentazione, che preveda un apporto di frutta e verdure fino a cinque volte al giorno e una limitazione del lardo, del burro (e dei grassi animali in genere) e della carne. Da recenti studi emerge infatti che l'assunzione abbondante di carne soprattutto rossa predispone al cancro del grosso intestino e, probabilmente, anche a quello della prostata. Responsabili dell'effetto anticancro sono invece alcune specifiche sostanze: i solfati dell'aglio e della cipolla, il licopene dei pomodori, gli indoli dei cavolfiori, il limonene degli agrumi, i terpeni delle erbe aromatiche, le fibre dei cereali e dei legumi, gli enzimi della papaia, dell'ananas e del kiwi. Per la prevenzione dei tumori dei tumori sono consigliati alcuni esami periodici: per esempio la mammografia, da eseguire dopo i 50 anni ogni uno o due anni; il Pap-test, per rilevare il tumore al collo dell'utero, ecc.

Medicina: terapia chirurgica

La terapia del cancro si avvale di differenti mezzi la cui efficacia è variabile in rapporto al tipo di neoplasia, alla sede della sua insorgenza, alla tempestività con cui il trattamento viene intrapreso e a molti altri fattori. Accanto a neoplasie che è possibile curare con molte prospettive di guarigione, ve ne sono altre che pongono, al contrario, problemi terapeutici praticamente insolubili. La terapia chirurgica mantiene come in passato un ruolo fondamentale nella cura del cancro, anche se è diventata meno invasiva, eseguita spesso per via endoscopica, con il conseguente vantaggio di essere più tollerata dal paziente, che ha un percorso post-operatorio favorito in generale anche dal progresso delle tecniche anestesiologiche. Spesso è affiancata alla radioterapia e alla chemioterapia per aumentare le percentuali di sopravvivenza e di guarigione. Nella chirurgia oncologica viene utilizzato spesso il bisturi a ultrasuoni, che esegue tagli molto precisi e consente una coagulazione perfetta. La tecnica cosidetta di embolizzazione è il metodo più all'avanguardia per rimuovere il focolaio maligno di un tumore al fegato: consiste nell'inserimento di una sonda che brucia solo il nodulo canceroso, lasciando intatto il tessuto circostante. La fase in cui le neoplasie sono più facilmente aggredibili per via chirurgica è quella della “malattia locale”, quando l'evoluzione del tumore non ha ancora superato i limiti dell'organo o del territorio di origine. Purtroppo molti tumori maligni metastatizzano precocemente e in certi casi ciò avviene già prima che la neoplasia primitiva abbia raggiunto evidenza clinica. In fasi relativamente avanzate l'estirpazione chirurgica del tumore nella sede di origine non può realizzare, evidentemente, risultati terapeutici curativi, anche se talora essa si impone allo scopo di eliminare la sintomatologia (intervento palliativo) o per aumentare le possibilità di successo delle altre forme di trattamento. Una regola fondamentale della terapia antineoplastica consiste nella necessità di distruggere o di asportare le cellule tumorali nella loro totalità perché si possa ottenere la guarigione. Ciò implica che mediante la chirurgia occorre asportare la massima quantità di tessuto intorno al tumore, anche se apparentemente sano, al fine di eliminare gruppi di cellule cancerose in esso eventualmente annidate. Occorre inoltre evitare che le manipolazioni chirurgiche facilitino la disseminazione delle cellule cancerose attraverso i linfatici e i vasi sanguigni o nel campo operatorio stesso, circostanza che espone fortemente al rischio di metastasi o di recidive locali. La strategia spesso vincente è data dall'associazione tra terapia chirurgica, chemioterapia e radioterapia, e hanno inoltre compiuto notevoli progressi la fotochemioterapia oncologica, l'immunoterapia e la ricerca genetica sui tumori. § Radiochirurgia. Fa parte della radiochirurgia la radioterapia sterotassica, che usa sorgenti multiple di raggi, messe a fuoco tutte insieme, per bruciare tumori di piccole dimensioni, risparmiando i tessuti limitrofi. Un esempio è costituito dal bisturi a raggi gamma, una sorta di casco infisso e ancorato alla teca cranica, che ospita al suo interno quasi duecento sorgenti radioattive focalizzate su un unico centro. La tecnica è efficace nei tumori cerebrali di diametro non superiore ai due centimetri e mezzo, come gli astrocitomi o le metastasi cerebrali singole. Gli ultrasuoni sono impiegati per bruciare il tumore alla prostata. Essi si avvalgono di una sonda che, inserita nel retto dopo anestesia locale, individual'area interessata ed emette un fascio di ultrasuoni per distruggere le cellule maligne. La parete del retto resta integra, in quanto è protetta da un apposito sistema di raffreddamento. Le radiofrequenze sono usate per combattere il cancro del fegato. L'energia elettromagnetica, convertita in calore, è infatti in grado di distruggere piccoli volumi di tessuto maligno in maniera controllata e riproducibile. Esse vengono generate da un ago-elettrodo inserito in una massa tumorale sotto la guida ecografica. Le microonde vengono spesso utilizzate per riscaldare neoplasie superficiali, come le metastasi superficiali del melanoma della pelle, del tumore della mammella, della testa e del collo. Meno agevole è la loro azione sugli organi profondi, che tuttavia possono essere raggiunti attraverso sonde introdotte nel tumore. Esse innalzano la temperatura della massa tumorale fino a 42-43 °C, provocando danni letali alle cellule maligne. La loro efficacia è rafforzata dalla combinazione con la radioterapia. § Criochirurgia. Nell'ambito di questa tecnica operatoria, la crioablazione laparoscopica permette di distruggere il tumore, congelandolo e scongelandolo ripetutamente. È indicata nel cancro renale al posto della chirurgica tradizionale, quando il rene deve essere asportato del tutto o in parte. La tecnica consiste nel raffreddare il tumore con una sonda introdotta nell'addome attraverso una piccola incisione e guidata dall'operatore per mezzo delle fibre ottiche. I vantaggi del metodo sono molteplici. Innanzitutto le ferite provocate sono minime, il rischio di sanguinamento e di infezioni è ridotto e l'intervento dura poco più di due ore. La ripresa del paziente è pertanto rapida.

Medicina: chemioterapia

Il complesso delle terapie farmacologiche e delle tecniche impiegate nella loro somministrazione, utilizzate nel trattamento dei tumori, ha lo scopo di arrestare la proliferazione delle cellule tumorali nell'intero organismo, ma soprattutto a livello delle localizzazioni secondarie, cioè delle metastasi. Poiché i diversi trattamenti da applicare al paziente si integrano tra loro, la terapia farmacologica si pone l'obiettivo di essere più efficace e meno aggressiva. Essa si avvale pertanto di terapie biologiche, che attaccano la neoplasia nei suoi meccanismi molecolari con farmaci sempre più mirati su ciascun tipo di tumore. Quando ciò non è possibile, si usano alte dosi di chemioterapici. I farmaci antitumorali (o antiblastici) possono avere diversi punti d'attacco nella cellula: in genere si distinguono diverse classi di farmaci (antimetaboliti, alchilanti, antibiotici, sostanze varie), ma in ultima analisi il bersaglio farmacologico è costituito dal DNA. La chemioterapia ha diversi effetti collaterali, rappresentati da: diminuzione dei globuli bianchi, dei globuli rossi e delle piastrine (prodotti dal midollo osseo); irritazione della mucosa della bocca e del palato; nausea, vomito, diarrea (per l'effetto sull'apparato digerente); irregolarità mestruali; caduta dei capelli per l'azione sui bulbi piliferi. Allo scopo di minimizzare per quanto è possibile questi inconvenienti, sono state messe a punto particolari strategie di somministrazione della terapia. In primo luogo la chemioterapia viene effettuata in modo intermittente, secondo schemi che prevedono cicli curativi della durata di alcuni giorni, alternati a intervalli di riposo fino a 3-4 settimane: in questo modo si consente alle popolazioni cellulari normali, inevitabilmente colpite dal trattamento, di riprendersi tra un ciclo e l'altro a scapito delle cellule tumorali, generalmente più lente a recuperare il danno subito. Per ridurre ulteriormente gli effetti secondari della terapia si ricorre all'associazione di più farmaci antitumorali (polichemioterapia), aumentando l'azione globale grazie a differenti meccanismi d'azione, e diminuendo nel contempo la tossicità. In alcuni casi la chemioterapia viene utilizzata a scopo precauzionale (chemioterapia adiuvante) dopo l'intervento chirurgico di asportazione del tumore, per eradicare eventuali metastasi microscopiche già disseminate all'atto dell'operazione. Spesso la chemioterapia viene utilizzata addirittura prima della chirurgia; in questo caso la chemioterapia, detta neoadiuvante, ha lo scopo di ridurre la massa tumorale al fine di renderla più facilmente asportabile con interventi chirurgici complessivamente meno mutilanti. Per alcuni tumori sono già in uso gli anticorpi monoclonali. Attualmente si può contare anche sui modificatori della risposta biologica, vale a dire su sostanze che, prodotte dall'organismo in risposta a infezioni e malattie, incrementano le capacità di reazione dei tumori. Tra queste vi sono l'interferone alfa e l'interleuchina 2. Considerevole interesse riscuote la possibilità di far pervenire il farmaco direttamente nella regione anatomica colpita, potendo così aumentare il dosaggio a vantaggio dell'efficacia, ma con riduzione globale della tossicità su tutto l'organismo: per esempio la cosiddetta chemioterapia regionale intrarteriosa, la somministrazione di farmaci nel cavo pleurico, pericardico, peritoneale. Nell'insieme la fattibilità e il successo della chemioterapia sono legati a fattori dipendenti sia dal paziente (l'età, le condizioni generali di salute, cioè il cosiddetto performance status) sia dal tumore (caratteristiche biologiche del grado di risposta alla chemioterapia, estensione della massa tumorale totale): soprattutto in quest'ultimo caso assume notevole importanza il fenomeno della resistenza ai farmaci antitumorali, evento che purtroppo si verifica quasi costantemente durante lo svolgimento della chemioterapia. Per mutazioni spontanee, all'interno della popolazione di cellule tumorali (analogamente a quanto avviene coi batteri) si sviluppano cloni (cioè cellule derivate dalla divisione di un'unica cellula, e tutte dotate dello stesso patrimonio genetico della cellula madre) in grado di resistere ai farmaci antiblastici grazie a meccanismi biochimici di varia natura. Il vantaggio selettivo acquisito favorisce la proliferazione del clone resistente, che ben presto s'impone su tutta la popolazione rendendola insensibile alla terapia: la neoplasia può così inarrestabilmente progredire. In alcuni casi le cellule neoplastiche sono addirittura in grado di sintetizzare una proteina della membrana cellulare che le rende resistenti a più farmaci contemporaneamente. La strategia terapeutica per contrastare tale fenomeno consiste nella somministrazione della chemioterapia il più precocemente possibile (quando la massa tumorale sia tanto piccola da non ospitare troppe cellule già resistenti) e rispettando il più possibile tempi e schemi di somministrazione (la cosiddetta intensità di dose) in modo da non disperdere l'efficacia terapeutica.

Medicina: radioterapia

Ha lo scopo di distruggere la massa tumorale, limitando i danni ai tessuti sani che circondano il cancro. La tradizionale radioterapia con radiazioni al cobalto è stata gradualmente sostituita da quella basata sugli acceleratori lineari, apparecchiature che emettono particelle, fotoni o elettroni, ad alta energia. Sono più precisi, perché emettono le particelle con un centro focale molto piccolo, che permette di colpire esattamente la zona colpita dal tumore con un minimo danno per le cellule sane circostanti. Anche la durata del trattamento è stata ridotta: da dieci a uno o due minuti. Agli acceleratori lineari di elettroni si sono affiancati, dagli anni Novanta del sec. XX, gli acceleratori di protoni (adroterapia oncologica). Questa terapia, che utilizza gli adroni, particelle pesanti in grado di raggiungere i tumori profondi come quelli del cervello, è già diffusa in Svizzera e in USA. Una tecnica disponibile in tutti i maggiori centri italiani che curano i tumori è la radioterapia conformazionale, che proietta su un monitor gli organi interni del corpo umano in tre dimensioni. Il suo scopo è quello di aumentare l'efficacia locale delle radiazioni, conformandole in volumi di spazio che si adattano come guanti alle forme dell'organo bersaglio. Una recente evoluzione tecnologica della radioterapia convenzionale è la cosidetta IORT, acronimo di Intraoperative Radiation Therapy: è un metodo che concentra un'alta dose di energia radiante direttamente sull'area occupata da una neoplasia subito dopo l'asportazione chirurgica.

Medicina: fotochemioterapia

Il raggio laser viene impiegato da tempo per distruggere le cellule tumorali in alcune neoplasie: il suo principio è basato sulla forte dose di energia somministrata alle cellule tumorali e sulla possibilità della loro distruzione selettiva a seconda del tipo di tumore e del tessuto sano circostante che deve essere lasciato inalterato. L'applicazione più recente del laser in terapia oncologica è la fotochemioterapia endoscopica, che viene compiuta in associazione con la chemioterapia tradizionale. Nell'organismo viene iniettata una sostanza, detta ematoporfirina, che viene captata preferenzialmente dalle cellule tumorali, dove si concentra da quattro a dieci volte di più che nelle altre, rimanendovi oltretutto per un tempo più lungo. L'ematoporfirina ha la capacità di liberare sostanze in grado di uccidere la cellula tumorale quando viene illuminata con una particolare luce laser. Così, attraverso sonde endoscopiche (piccoli tubuli che portano la radiazione laser e che vengono introdotti nell'organismo attraverso l'apparato digerente o respiratorio), la luce laser viene fatta giungere in prossimità del tumore, irradiando le cellule in cui è presente l'ematoporfirina, che sono quasi esclusivamente quelle tumorali, facendo liberare la sostanza in grado di distruggere il tessuto tumorale. La fotochemioterapia endoscopica laser può essere impiegata anche per la diagnosi di alcuni tumori. Il limite della fotochemioterapia endoscopica laser riguarda la localizzazione del tumore: questo metodo è infatti applicabile solo in quegli organi che possono essere raggiunti per via endoscopica, cioè con sonde inseribili dall'esterno, come l'apparato digerente, e tratti degli apparati respiratorio e genito-urinario.

Medicina: immunoterapia

Una nuova frontiera terapeutica è l'immunoterapia, che consiste nel tentativo di attivare le naturali difese dell'organismo contro la malattia tumorale utilizzando alcuni farmaci, sostanze o cellule capaci di creare o amplificare la risposta del sistema immunitario dell'organismo malato contro le cellule tumorali. Interferoni, interleuchine, fattore di necrosi tumorale (o TNF), fattore stimolante colonie (o CSF), sono solo alcune di queste sostanze. Il loro studio sta inoltre arricchendo la conoscenza sui meccanismi in grado di interferire nel rapporto ospite-tumore e sulla reazione che l'organismo ha (in particolare il midollo osseo) nei confronti dei farmaci antitumorali. Un altro settore di impiego dei modificatori della risposta biologica riguarda i fattori di crescita del midollo osseo, come l'eritropoietina, il GMCSF (Granulocyte Macrophage Colony Stimulating Factor), l'Interleuchina 3, i quali riducono i periodi di tossicità midollare provocati dalla radioterapia e dalla chemioterapia perché stimolano la produzione delle cellule del midollo danneggiate dalle terapie antitumorali. Il loro impiego si è avuto anche in combinazione con il trapianto di midollo (utilizzato per la cura di alcune leucemie) per favorire l'attecchimento e la riproduzione dei globuli bianchi del sangue. Una conseguenza del più rapido ripristino della normalità delle cellule del midollo osseo è allora quella di poter usare dosi più alte di farmaci antitumorali per poter giungere a risultati migliori.

Medicina: ricerca

Nella ricerca di nuove armi terapeutiche contro i tumori, oltre alla ricerca genetica, ha fatto grandi passi avanti la sperimentazione di nuovi farmaci inbitori dell'angiogenesi. § Ricerca genetica. La ricerca genetica sui tumori, e in particolare quella sulle basi genetiche della trasformazione delle cellule normali in cellule tumorali, ha conosciuto un grande sviluppo, anche se limitato al livello conoscitivo e sperimentale. Si attende il trasferimento nella pratica clinica dei risultati delle ricerche, grazie all'avvenuta mappatura del genoma umano. Ciò potrà fornire una comprensione più profonda dei meccanismi molecolari del tumore e portare a una terapia genica. I tre geni-chiave del meccanismo di trasformazione della cellula normale in cellula neoplastica sono gli oncogeni, i “geni soppressori del tumore” o antioncogeni e i geni riparatori dei danni del DNA. I primi attivano il processo di divisione cellulare, cioè ordinano alle cellule di dividersi e così moltiplicarsi. I secondi arrestano questo fenomeno. I geni riparatori del DNA intervengono in casi di alcune mutazioni e cercano di ripristinare le corrette sequenze di DNA che sono state alterate. In un tessuto sano tali geni, lavorando in sincronia, consentono alle cellule di moltiplicarsi per sostituire le cellule che a mano a mano muoiono o che vengono distrutte dalle malattie. Quando invece questi geni vengono alterati, il meccanismo della divisione cellulare viene squilibrato creando così la tipica proliferazione di un tessuto tumorale. Sono stati scoperti e isolati decine di oncogeni, antioncogeni e geni riparatori del DNA, molti dei quali collegati all'insorgenza di diversi tipi di tumore. Tuttavia, non è sufficiente una singola mutazione in uno solo di questi geni per produrre un danno irreparabile. § Inibizione delle metastasi. La ricerca punta anche a contrastare il fenomeno delle metastasi, dato che una terapia efficace contro i tumori non deve essere rivolta soltanto a sopprimere il cancro dove esso nasce, bensì a eliminare le metastasi o comunque le cellule che circolano nell'organismo e che vanno a colonizzare altri organi. La strategia principale di inibizione delle metastasi si basa sull'uso di sostanze che impediscono la formazione dei nuovi vasi del sangue (inibitori dell'angiogenesi) nelle metastasi stesse, bloccando quindi l'afflusso di sangue nella prospettiva che ciò porti alla distruzione della metastasi stessa. Il tumore può infatti indurre la produzione di proteine in grado di creare una nuova rete di vasi sanguigni con cui assicurare l'ossigenazione alle cellule cancerose; questo processo è definito angiogenesi ed è di importanza fondamentale, in quanto non solo assicura nutrimento alle cellule tumorali, ma consente loro anche di entrare nel circolo sanguigno provocando metastasi. Tale strategia si può applicare soltanto quando le metastasi sono in una fase estremamente primitiva. Anche la ricerca genetica è rivolta a raggiungere il blocco delle metastasi, in seguito alla scoperta di geni coinvolti nel meccanismo in base al quale i tumori possono creare metastasi. Tali geni producono molecole che consentono alle cellule tumorali di distaccarsi dal tumore originario, entrare nel circolo sanguigno e creare infine metastasi tumorali in un altro organo.

Bibliografia

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