leucemìa
Indice
Definizione
sf. [sec. XIX; da leuco-+ -emia]. Malattia che colpisce le cellule del midollo osseo progenitrici dei globuli bianchi o leucociti, caratterizzata da gravi alterazioni dei meccanismi che regolano i processi di sintesi e di maturazione cellulare. Le cellule immature si riproducono infatti in modo rapido e invasivo sostituendo nel midollo quelle normali e tendono con il tempo a invadere altri organi (milza, fegato, sistema nervoso centrale).
Classificazione
In base al tipo di cellule interessate dalla trasformazione neoplastica, le leucemie vengono classificate in due gruppi: leucemie linfoidi e leucemie mieloidi. Nelle leucemie linfoidi sono coinvolti i linfociti, nelle seconde i granulociti o mielociti. Dal punto di vista clinico si possono distinguere forme acute, caratterizzate da un decorso rapido, e forme croniche a evoluzione lenta. Le leucemie si presentano con una diversa incidenza a seconda dell'età: la leucemia linfatica acuta colpisce quasi esclusivamente i bambini e gli adolescenti, la forma mieloide acuta interessa soprattutto l'età adulta, mentre le forme croniche tendono a prevalere in età avanzata. Inoltre, le leucemie acute hanno una particolare incidenza in alcune malattie congenite.
Eziopatogenesi
L'eziopatogenesi della leucemia non è nota, ma è ormai accertato che a essa contribuiscano un insieme di fattori sia ambientali sia genetici. Tra i primi occupano un posto di rilievo le radiazioni ionizzanti, dal momento che si è osservato un significativo aumento delle leucemie nei soggetti esposti a sorgenti radioattive sia per motivi professionali (radiologi), sia accidentali (superstiti delle esplosioni atomiche di Hiroshima e Nagasaki). Sono soprattutto le forme mieloidi, acute e croniche, ad essere indotte dalle radiazioni, con meno frequenza le linfatiche acute, mentre non vi è alcuna correlazione con la leucemia linfatica cronica. Quest'ultima è la forma più frequente di leucemia (30 per cento di tutti i casi) e, a differenza delle altre malattie ematologiche, non si può associare neppure all'assunzione di farmaci o all'attacco di virus. Anche l'esposizione prolungata ad alcune sostanze cancerogene utilizzate nell'industria, come il benzene e altri idrocarburi aromatici, rappresenta un fattore di rischio per l'insorgenza della leucemia mieloide acuta. Attualmente, la ricerca è concentrata sul ruolo svolto da virus (in partic. da retrovirus) nella genesi delle leucemie: ceppi virali sono stati isolati in alcuni tipi di cellule leucemiche soprattutto animali, ma anche umane. Tali ricerche hanno consentito di stabilire con certezza che una forma particolare di leucemia linfatica, detta ATL (Adult T cell Leukemia), è causata dall'infezione di un retrovirus (HTLV); si tratta di una forma particolarmente frequente in Giappone, nei Caribi e nell'Africa centrale, caratterizzata da un andamento clinico molto grave, con vasto interessamento del sistema linfatico e della cute. Il retrovirus sembra agire primariamente a livello del materiale genetico (DNA) delle cellule linfatiche, innescando un meccanismo di stimolazione ripetitiva dei linfociti T che cominciano a proliferare in maniera abnorme e incontrollata. Successive ulteriori modificazioni del DNA indotte dal virus renderebbero definitivamente neoplastiche le cellule linfocitarie. Tale processo avviene con una latenza di 20-30 anni dal momento dell'infezione; ciò spiega l'età relativamente avanzata (circa 60 anni) dei soggetti colpiti da questa leucemia particolarmente aggressiva. La possibilità di un ruolo dei virus nella genesi delle leucemie ha aperto la strada allo studio di fattori genetici, quali le alterazioni fondamentali del DNA (anomalie di numero o di struttura dei cromosomi), che possono essere trasmesse ereditariamente spiegando in tal modo, almeno in parte, la maggiore incidenza in alcune famiglie delle forme infantili di leucemie. Recenti studi di citogenetica e di genetica molecolare hanno consentito di individuare diversi difetti cromosomici associati alle varie forme di leucemie; nonostante ciò, non è stato dimostrato alcun rapporto di causa/effetto tra l'anomalia genetica e la malattia e il reale significato clinico di questa coincidenza non è tuttora conosciuto. Per esempio, in più del 95% dei casi di leucemia mieloide cronica è presente un cromosoma anomalo (cromosoma Philadelphia) che origina dalla traslocazione di materiale genetico fra il cromosoma 22 e il cromosoma 9; fu descritto per la prima volta nel 1960 ed è considerato una stimmata citogenetica di questa malattia, anche se successivamente è stato identificato in numerose leucemie linfatiche acute. Presente per tutta la durata della malattia, indipendentemente dal decorso clinico, è attualmente ritenuto una conseguenza piuttosto che un fattore causale della trasformazione neoplastica. Altre anomalie cromosomiche sono state riscontrate nelle leucemie acute e nelle leucemie mieloidi. È stato identificato nel 1999 il recettore P75, in grado di bloccare selettivamente la proliferazione delle cellule colpite dalla LMC. Il recettore è presente solo in alcuni tipi cellulari e su alcuni globuli bianchi. Una delle più recenti speranze per la terapia della LMC deriva, inoltre, dall'entrata in commercio del primo farmaco biologico (imatinib) sostanza in grado di colpire selettivamente le cellule tumorali e di bloccare il meccanismo molecolare che scatena il tumore. Viene cioè bloccata l'azione della proteina BRC-ABL. Questa è il prodotto di un'anomalia cromosomica e annulla i normali segnali che regolano la durata di vita delle cellule, inviando alle cellulle nuovi segnali che spingono a una crescita incontrollata. L'imatinib costituisce il prototipo di una nuova categoria terapeutica che agisce direttamente sui meccanismi cellulari con sostanze simili a quelle prodotte dall'organismo stesso (anticorpi monoclonali) e quindi è selettiva nei confronti delle cellule maligne e priva di effetti tossici delle chemioterapie classiche. Tra le cause ambientali delle leucemie, è dimostrato che il benzene è responsabile da 3 a 50 su 1000 casi di leucemia in Italia. Di conseguenza la Commissione tossicologica nazionale ha inserito questa sostanza nel gruppo dei cancerogeni per l'uomo. Non è stata però indicata una soglia di pericolo. Secondo l'OMS non ci sono dati sufficienti a stabilire quale sia il livello al di sotto del quale non si corrono rischi per la salute.
Patologia: leucemia acuta
Le leucemie acute si dividono in linfocitica (LLA) e mieloide (LMA) e sono caratterizzate da un'evoluzione rapida, con sostituzione del tessuto midollare normale con cellule blastiche, che hanno origine dalla trasformazione neoplastica di una cellula staminale emopoietica. Le cellule leucemiche si accumulano nel midollo osseo, sostituendo le normali cellule emopoietiche e quindi possono invadere fegato, milza, linfonodi, sistema nervoso centrale, reni e gonadi, riversandosi in grande quantità anche nel circolo sanguigno, dove possono essere evidenziate con l'esame emocrocitometrico. La diagnosi si basa, oltre che sull'esame del sangue, su quello citologico del midollo osseo prelevato dallo sterno (puntato sternale) o dalla cresta iliaca. La sintomatologia delle leucemie acute è caratteristicamente rapida: varia da forme fulminanti che si presentano come gravi malattie infettive rapidamente fatali (sepsi), a forme che si estrinsecano clinicamente in pochi mesi, mai più a lungo. Sono sempre presenti l'anemia e il deficit più o meno marcato di tutte le altre cellule circolanti (granulociti, linfociti, piastrine) la cui produzione a livello midollare viene quasi totalmente soppiantata da quella deiblasti tumorali. Il deficit di piastrine è responsabile di importanti alterazioni della coagulazione e quindi della comparsa di petecchie cutanee e di emorragie interne, mentre la diminuzione dei granulociti e il conseguente abbattimento delle difese immunitarie, provoca l'instaurarsi di gravi infezioni da invasione microbica di vari tessuti od organi (pelle, intestino, apparato urinario). Altri sintomi delle leucemie acute sono l'ingrossamento del fegato e della milza, dovuto alla massiccia infiltrazione neoplastica, e dolori ossei dovuti all'espansione intramidollare della massa tumorale, con possibili fratture causate dalla fragilità del tessuto osseo infiltrato. Infine, la frequente localizzazione al sistema nervoso, con coinvolgimento diffuso delle meningi e del cervello, è responsabile di cefalee da aumentata pressione endocranica. Pur avendo caratteristiche cliniche e di decorso pressoché sovrapponibili, la leucemia linfoide acuta e quella mieloide acuta differiscono soprattutto per età di insorgenza e per risposta alla terapia: la prima è caratteristica dell'età infantile, mentre la seconda colpisce specialmente individui adulti. Si è comunque registrata una svolta nella prognosi di questa malattia, una volta ritenuta inguaribile. Per la leucemia linfoide acuta le percentuali di remissione completa sono elevatissime (pari al 92%) e sono sempre più numerosi i casi di guarigione definitiva. Anche la leucemia mieloide acuta può essere curata, tuttavia la percentuale di remissioni complete è nettamente inferiore a quella della forma infantile. Il miglioramento dei risultati terapeutici si deve non solo alla messa a punto di farmaci efficaci, ma anche all'esistenza di centri altamente specializzati per il monitoraggio della malattia, nei quali l'eventuale ricomparsa dei segni clinici viene precocemente rilevata permettendo di impostare tempestivamente, e quindi con maggiori possibilità di successo, ulteriori cicli di trattamento. In tutte le leucemie acute, unitamente al trattamento chemioterapico, riveste importanza fondamentale quello di supporto, rappresentato dalla correzione del deficit delle cellule circolanti attraverso la trasfusione di derivati del sangue, nonché dalla prevenzione delle infezioni mediante l'uso combinato di terapie antibiotiche mirate e di sistemi di isolamento antinfettivo per il paziente immunocompromesso. Un altro fondamentale passo avanti è stato compiuto grazie all'incremento del trapianto di midollo osseo prelevato da un soggetto istocompatibile. Il trapianto si è rivelato efficace sia nelle forme mieloidi sia in quelle linfoidi; i risultati migliori sono stati ottenuti nei soggetti giovani e nei bambini trattati precocemente o dopo una remissione indotta da chemioterapia.
Patologia: leucemia cronica
Le leucemie croniche si differenziano profondamente da quelle acute; sono caratterizzate da un decorso molto lento e da una sintomatologia del tutto assente o alquanto sfumata al punto che la malattia è in molti casi diagnosticata attraverso un esame del sangue nell'ambito di un controllo di routine. La trasformazione neoplastica delle cellule ematiche è infatti piuttosto lenta e sono necessari alcuni anni prima che raggiungano una massa tale da provocare segni clinici evidenti. Le leucemie croniche si distinguono in linfocitica (LLC) o mieloide (LMC). La prima consiste in un'espansione di linfociti apparentemente maturi che interessa i linfonodi e altri tessuti linfoidi, con la progressiva infiltrazione del midollo osseo e la comparsa delle cellule malate nel sangue periferico. Il 75% dei casi delle forme croniche sono diagnosticati in pazienti di oltre 60 anni e l'incidenza della LLC risulta due volte maggiore negli uomini rispetto alle donne. Questa forma di leucemia è rara in Giappone e in Cina e l'incidenza non sembra aumentare nei giapponesi emigrati negli Stati Uniti, il che suggerisce l'importanza del fattore genetico. La LMC è caratterizzata dalla trasformazione maligna di una cellula staminale totipotente, dall'iperproduzione di granulociti e dalla loro localizzazione nel midollo osseo e in alcuni casi nel fegato e nella milza. Il decorso della leucemia mieloide cronica è caratterizzato da una lunga fase nella quale la manifestazione clinica più rilevante è l'ingrossamento della milza, a volte di entità tale da permettere al medico di sospettare la diagnosi sin dall'esame obiettivo dell'addome. Spesso i primi disturbi soggettivi sono riferibili proprio all'ingombro derivante dall'enorme aumento della milza al quale si accompagnano i segni di un'anemia più o meno grave, dolori articolari e ossei. Circa 6-12 mesi dopo la diagnosi, in seguito alla trasformazione delle cellule tumorali in cellule altamente immature (blasti), la malattia precipita nella fase acuta, detta crisi blastica, che nella gran parte dei casi coincide con l'evento terminale.
Patologia. leucemia linfatica cronica
Colpisce prevalentemente i maschi in età adulta, anche se non può essere considerata una malattia dell'età avanzata. Nel 20% dei casi i pazienti alla diagnosi hanno infatti un'età inferiore a 55 anni. Essa è originata dalla proliferazione neoplastica di linfociti B o, con minor frequenza, di linfociti T a uno stadio relativamente avanzato di maturazione. Le cellule leucemiche possono infiltrare la milza, i linfonodi e il midollo osseo provocando anemia e alterazioni del sistema immunitario. Il decorso è molto variabile e, accanto a forme benigne, vi sono forme aggressive con evoluzione progressiva che possono condurre nella fase finale a una cachessia progressiva o, analogamente a quanto avviene nella forma mieloide cronica, a un quadro improvviso di leucemia acuta simile alla crisi blastica. La diagnosi avviene spesso in modo occasionale dopo un esame del sangue che evidenzia una lieve linfocitosi in presenza o meno di una lieve anemia. L'aumento del valore assoluto dei linfociti, superiore a cinquemila per millilitro, è tuttavia persistente e accompagnato spesso dalla presenza all'esame obiettivo di un ingrossamento del fegato, milza e linfonodi superficiali. L'approfondimento del quadro clinico prevede un aspirato midollare e la biopsia dei linfonodi. La conferma diagnostica è fornita dalla tipizzazione immunologica o dalla biologia molecolare. La terapia varia da caso a caso: nelle forme benigne, quasi o del tutto asintomatiche, è sufficiente un'attenta sorveglianza medica senza alcun intervento terapeutico; negli altri casi si rende necessario un trattamento chemioterapico, eventualmente associato a una terapia radiante, per ridurre il volume di milza e linfonodi particolarmente ingranditi, anche se è sempre più frequente il ricorso al trapianto di progenitori staminali emopoietici autologhi o allogenici. Bisogna tuttavia sottolineare che, a differenza delle altre forme di leucemia, la linfatica cronica risponde scarsamente alla chemioterapia con la quale, nella gran parte dei casi, si possono ottenere solamente remissioni parziali. Altre opportunità terapeutiche sono rappresentate dalla splenectomia e dall'uso recente degli anticorpi monoclonali umanizzati
Veterinaria: leucemie degli animali
Tra le leucemie che colpiscono gli animali, particolare rilevanza ha quella di origine infettiva che colpisce polli, fagiani, piccioni, uccelli acquatici e che è frequentemente indicata anche con il nome di leucosi. La mucosa degli organi respiratori sembra essere la via di ingresso del virus; la trasmissione avviene per contatto, oppure per mezzo di alimenti e di acqua contaminati, ecc. La leucemia si può localizzare al sistema nervoso (dando origine alla paralisi di Marek), alla pelle, ai visceri, alle ossa.
Bibliografia
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