trapianto
Indice
Lessico
Sm. [sec. XIV; da trapiantare]. Atto ed effetto del trapiantare; in particolare: A) in agraria, operazione di messa a dimora in pieno campo di piante erbacee o arboree allevate in vivaio. Per gli alberi da frutto, il trapianto è generalmente eseguito in autunno e comunque durante il riposo vegetativo, lasciando le radici scoperte per il minor tempo possibile o, meglio ancora, effettuando il trapianto con un pane di terra assieme alle radici. B) In chirurgia, innesto rivascolarizzato di un organo o di un tessuto, prelevati da un individuo donatore in un individuo ricevente, al posto dell'analogo inefficiente per gravi condizioni morbose. C) Fig., introduzione di usanze, costumi e simili. da un luogo a un altro; anche trasferimento di mezzi di produzione: il ;il .
Chirurgia: cenni storici
La possibilità di sostituire un organo non funzionante ha interessato la chirurgia fin da tempi remoti: in proposito esistono numerose leggende sia in Oriente sia in Occidente. Trapianti autologhi di cartilagini, per ricostruire nasi e orecchie, e più ancora di pelle per curare gravi ustioni (cioè semplici autoinnesti) sono stati eseguiti fin dal Medioevo, soprattutto in Cina e in India, e nel Rinascimento da G. Tagliacozzi. Tuttavia, solo dopo la metà del sec. XIX il problema venne affrontato con rigore scientifico. Trapianti autologhi di frammenti ossei e di lembi di pelle vennero effettuati da G. Heine, J. R. Wolfe, L. Flourens (per i primi) e da C. Robin e R. Wirchow (per i secondi); nel 1905, J. G. Zinn effettuò con successo il primo trapianto di cornea fra individui omologhi, mentre A. Carrel (premio Nobel 1912) e poi P. Guthrie perfezionarono la tecnica dell'autoinnesto, all'inizio del sec. XX, e giunsero alla ricostruzione di grossi vasi e al reimpianto di parti di arti amputati coronati da qualche successo. Ciò dimostrò la possibilità di effettuare tali difficili interventi tanto che, durante la prima guerra mondiale e negli anni successivi, innesti di ossa e di pelle furono eseguiti con successo soprattutto a opera di A. Policard e P. Leriche; tentativi di trapianto di tessuti omologhi, cioè prelevati da individui diversi, non ebbero successo a eccezione del trapianto di frammenti ossei, che venivano inglobati in tessuti neoformati, e di cornea, questi ultimi effettuati su vasta scala da V. P. Filatov, Castrojevo, Franceschetti, A. Elshing e altri. L'innesto di tessuti omologhi mise in luce una serie di complessi fenomeni, detta reazione di rigetto, che portavano alla necrosi del tessuto trapiantato e alla notevole sensibilizzazione del soggetto, ma solo nel caso di trapianto fra individui omologhi o eterologhi: si rivelarono, invece, possibili i trapianti autologhi e fra gemelli (trapianti isologhi). Lo studio delle cause determinanti la reazione di rigetto nel ricevente venne approfondito da E. Holman, T. Gibon, P. B. Medawar, J. J. Van Rood, M. F. Woodruff, R. Payne e altri, dopo il 1940, che misero in luce come si trattasse di una risposta “immunitaria” da parte dell'organismo nel quale veniva innestato il corpo estraneo. La scoperta che la risposta immunitaria poteva essere soppressa mediante irraggiamento totale del paziente fu compiuta da W. J. Dempster nel 1950; R. Schuartz e R. Y. Calne, invece, nel 1960 riuscirono a ritardare o modificare la dinamica del rigetto utilizzando farmaci antimetabolici; nel 1963 M. F. Woodruff e N. F. Anderson constatarono l'efficacia e la scarsa dannosità del siero antilinfocitario nella terapia antirigetto in caso di trapianti omologhi. Dopo il successo del trapianto di midollo osseo fra individui isologhi, effettuato nel 1958 da G. Mathé, vennero eseguiti trapianti d'organi quali il rene (1959, da J. P. Merril e da J. Hamburger, effettuati fra gemelli), il fegato (1963, da T. E. Starzl), il polmone (1963, da J. D. Hardyen), il pancreas (1966, da R. C. Lillehei), l'intestino (1967, da R. C. Lillehei), il cuore (1967, da Ch. Barnard); oramai tali trapianti sono eseguiti in moltissimi centri in tutto il mondo con risultati soddisfacenti sia per la qualità sia per la durata della vita. Negli ultimi anni del secolo scorso le tecniche di trapianto hanno reso possibili: il trapianto di vena, il primo al mondo su un neonato, effettuato in Italia; l'autotrapianto (la laringe sostituita dai tessuti dell'intestino) e il trapianto del piede, ancora nel nostro Paese; il trapianto delle mani in Francia; il primo trapianto dell'ovaia e quello di osso da cadavere negli USA. In tutto il mondo si sta sperimentando da tempo la possibilità di xenotrapianti sull'uomo utilizzando organi di animali, "umanizzati" mediante tecniche di ingegneria genetica per combattere il rigetto post-operatorio.
Chirurgia: tecnica
I trapianti si dividono in: isotrapianto, tra gemelli monovulari (cioè originati dalla stessa cellula uovo); allotrapianto, da individui diversi ma della stessa specie; xenotrapianto da specie diverse (l'applicazione delle biotecnologie nel campo dei trapianti indaga sulla possibilità di effettuare nell'uomo trapianti di organi di origine animale. Per autotrapianto si intende invece l'innesto di un tessuto prelevato dallo stesso individuo e trapiantato in altra sede. Un organo trapiantato, quando si tratta di un allo- o di uno xenotrapianto, evolve inevitabilmente verso il rigetto dopo un periodo di tempo molto breve, se non vengono somministrati al ricevente farmaci che inibiscano la risposta immunologica. Dopo 4-8 giorni, infatti, il tessuto trapiantato appare infiltrato da linfociti e plasmacellule (le cellule che mettono in atto la risposta immune verso il tessuto riconosciuto come estraneo): in poco tempo il trapianto viene distrutto ed espulso dall'ospite. Per ridurre al minimo il rischio e la gravità del rigetto è necessario scegliere un donatore che condivida con il ricevente il maggior numero di determinanti HLA, ovvero del cosiddetto maggior complesso di istocompatibilità (molecole presenti sulla superficie cellulare responsabili, appunto, del riconoscimento come proprio o come diverso da sé dell'organo trapiantato). Siccome generalmente non esiste un'assoluta compatibilità tra ricevente e donatore, è comunque necessario impiegare farmaci immunosoppressori. § di rene. In questo caso, trattandosi di un organo duplice, il prelievo si può fare anche da un donatore vivente che abbia una stretta affinità genica col ricevente (per esempio genitori-figli), mentre per cuore e pancreas, il donatore deve necessariamente essere un cadavere. L'organo da trapiantare deve avere un metabolismo efficiente, cioè non aver ancora subito le lesioni regressive che intervengono rapidamente dopo la morte: per questo viene prelevato quando le funzioni vegetative (respirazione e circolazione sanguigna) sono mantenute ancora attive mediante un respiratore automatico. L'asportazione dell'organo è possibile solo quando la morte è inequivocabilmente provata dal tracciato elettroencefalografico durevolmente piatto. L'organo prelevato deve essere subito perfuso con una soluzione che elimini il sangue e deve essere portato al più presto alla temperatura di 4 ºC. In queste condizioni può essere mantenuto efficiente anche più di 24 ore e quindi essere trasportato a distanza. Il trapianto di rene è riservato ai pazienti affetti da grave insufficienza renale irreversibile, condannati al trattamento depurativo artificiale (emodialisi, dialisi peritoneale ambulatoriale, ecc.); avviene nella stragrande maggioranza dei casi mediante un organo prelevato da cadavere (da donatore consanguineo vivente è in costante diminuzione). Una caratteristica favorevole del trapianto renale, che è procedura ormai comune, è la possibilità di ripetere l'intervento o di ricorrere di nuovo alla dialisi in caso di insuccesso.Per tutti i bambini di età superiore ai 6 anni affetti da insufficienza renale il trapianto di rene è il trattamento di scelta. La sopravvivenza dei pazienti a un anno dal trapianto da donatore parente vivente è superiore del 95 %. Il tasso di sopravvivenza a un anno dei pazienti sottoposti a trapianto da cadavere è circa del 90 % e la sopravvivenza dell'organo varia tra il 70 e il 90% a seconda delle casistiche. § di cuore. Può essere ortotopico (asportazione dell'organo del paziente e sostituzione, nella sede originale, con quello prelevato dal donatore) oppure eterotopico (aggiunta di un nuovo organo senza asportazione di quello malato). Le indicazioni al trapianto di cuore sono costituite dalle cardiopatie ischemiche e dalle cardiomiopatie dilatative giunte allo stadio terminale e non più trattabili con la sola terapia medica, situazioni nelle quali la morte del paziente è imminente e inevitabile. Nel 1984 il Consiglio Superiore della Sanità espresse parere favorevole al trapianto di cuore anche in Italia. I risultati relativi ai trapiantati di cuore hanno mostrato tassi di sopravvivenza a lungo termine e tassi di riabilitazione eccellenti nei riceventi che sopravvivono oltre il primo anno. Circa il 95 % dei pazienti raggiunge una buona funzionalità cardiaca e più del 70 % torna a lavorare a tempo pieno. Sono aumentati in modo esponenziale i pazienti candidati alla sostituzione cardiaca. Il miglioramento della terapia dell'infarto acuto ha ridotto infatti la mortalità, ma nello stesso tempo ha anche drasticamente aumentato il numero di persone che hanno sviluppato insufficienza cardiaca dopo l'infarto. Il problema è pertanto quello di trovare delle alternative al trapianto cardiaco. Per questo motivo la ricerca si è orientata verso ventricoli artificiali da utilizzare come impianto definitivo in parallelo al cuore naturale, al fine di supportarne la funzione e l'inserimento di cellule staminali progenitrici nel miocardio. Un'altra strategia perseguita è l'impianto di cuori artificiali, pesanti solo 200 g, da inserire nella regione cardiaca sopra il diaframma, che rappresentano una situazione “ponte” in attesa del trapianto. Sono stati messi a punto interventi chirurgici innovativi, volti a evitare o a dilazionare nel tempo il trapianto di cuore. § cuore e polmone. È riservato a pazienti con gravissimo deterioramento della funzionalità respiratoria e cardiocircolatoria combinate. § di polmone. Il trapianto del solo polmone (eseguito in genere in caso di fibrosi polmonare irreversibile) non ha mai incontrato grande successo a causa del rischio di infezioni devastanti che colpiscono l'organo trapiantato, esposto continuamente all'aria ambientale non sterile e a causa dell'abolizione del meccanismo della tosse provocata dall'intervento. L'attuale sopravvivenza a un anno dei riceventi è di circa il 70 %. Una percentuale, questa, calcolata in una popolazione di pazienti che non ha praticamente alcuna possibilità di sopravvivenza se non viene sottoposta a trapianto. § di fegato. L'introduzione dei farmaci immunosoppressori e il miglioramento delle tecniche chirurgiche hanno sensibilmente migliorato la prognosi di questo intervento. In Italia si esegue dal 1982. Attualmente vi sono due principali indicazioni: la prima è costituita dalle cirrosi epatiche non maligne (in particolare quelle secondarie ad atresia biliare primitiva nei bambini), dalla cirrosi biliare, dall'epatite attiva autoaggressiva, dalla sindrome di Budd-Chiari (ipertensione splenoportale); la seconda è invece rappresentata dai tumori maligni epatici primitivi non metastatizzanti. I tassi di sopravvivenza a un anno sono saliti dal 30 % all'80-85 %, a seconda delle condizioni pre-operatorie dei pazienti. La mortalità è scarsa e spesso è attribuita alla recidiva della malattia, piuttosto che ai problemi conseguenti al trapianto. Un numero sempre crescente di pazienti è attualmente portatore di allotrapianti effettuati da decenni. § di pancreas. Questo tipo di intervento può essere eseguito con prelievo dell'organo intero da cadavere, o con innesto segmentario (cioè solo di porzioni dell'organo) di tessuti prelevati sia da cadaveri, sia da viventi consanguinei. Viene eseguito in pazienti affetti da diabete insulino-dipendente, allo scopo di fornire una sorgente endogena di insulina. In Italia si esegue dal 1978. Nell'ultimo decennio del Novecento, i tassi di successo complessivi sono aumentati, grazie al miglioramento dei regimi immunosoppressivi e dei progressi tecnici, da una percentuale inferiore al 40 % a più dell'80% e diversi centri hanno riferito che più dell'85 % dei pazienti rimane stabilmente insulino-indipendente. Quest'ultima condizione è stata ottenuta anche nei pazienti diabetici, che hanno ricevuto allotrapianti di cellule insulari pancreatiche provenienti da pancreas di diversi donatori cadaveri. Tali cellule possono essere trasferite nella circolazione portale del ricevente attraverso l'incannulamento della vena ombelicale, senza la necessità di ricorrere a un intervento chirurgico importante. Le insule possono inoltre essere crioconservate. § di midollo osseo. Attualmente ne esistono due tipi: il trapianto autologo e il trapianto allogenico. Nel primo caso, in cui il donatore è il paziente stesso, si procede alla reintroduzione del midollo precedentemente prelevato dal soggetto e opportunamente purificato. Questo tipo di trapianto viene utilizzato come terapia di salvataggio dopo trattamenti antitumorali molto tossici (con farmaci che provocano, come effetto collaterale, la distruzione del midollo osseo). Nel trapianto allogenico il donatore è un individuo della stessa specie, possibilmente una sorella o un fratello, con spiccata affinità tessutale. Esso trova indicazione per esempio nelle leucemie linfatiche e non linfatiche acute, nella grave anemia aplastica eccetera. Il trapianto di midollo osseo può essere caratterizzato da una particolare forma di rigetto, nella quale si osserva l'aggressione da parte del tessuto trapiantato nei confronti dell'organismo ospite detta GVHD (Graft Versus Host Desease), cioè malattia da reazione dall'innesto contro l'ospite. Il trattamento con regimi terapeutici basati sulla ciclosporina e il miglioramento delle terapie di supporto hanno condotto a risultati significativi nella sopravvivenza a lungo termine libera da malattia dei pazienti sottoposti a trapianto di midollo. § di cornea. Le indicazioni per il trapianto di cornea sono costituite dalle affezioni con opacizzazione irreversibile della cornea (cheratiti e cheratopatie di varia natura) con gravissima perdita di visus, fino alla cecità pressoché totale.Con l'impiego del microscopio operatore, di strumenti più affidabili, di fili di nylon inerti, esso ha una sopravvivenza nettamente migliorata, raggiunge percentuali di successo del 98%. § Altri tipi di . Gli allotrapianti di cute, e di “cute artificiale” composta da cellule coltivate al di sopra di uno strato sintetico, sono eseguiti in pazienti con ustioni estese o con ampie perdite cutanee dovute ad altre cause. Il trapianto allogenico di cartilagine è l'unico che non comporta una risposta immunitaria nel ricevente. Nei bambini, la cartilagine prelevata da cadavere può essere impiegata per riparare difetti congenici del naso e delle orecchie. Negli adulti, si ricorre di solito agli autotrapianti, prelevando la cartilagine costale, per il trattamento di lesioni gravi. Il trapianto di osso è largamente usato. Tranne nel caso degli autotrapianti, nessuna cellula vitale dell'osso del donatore sopravvive nel ricevente. La matrice residua non vitale ha tuttavia una capacità di induzione della sintesi ossea, che stimola gli osteoblasti dell'ospite a ricolonizzare la matrice e a depositare osso neoformato, fungendo così come una sorta di impalcatura per colmare e stabilizzare le lesioni di continuità finché non viene sintetizzato nuovo osso; è indicato nella resezione massiva di tumori maligni e nella ricostruzione di arti che altrimenti andrebbero amputati. Attualmente la ricerca è focalizzata su rigetto e tolleranza: una possibilità è lo sviluppo di nuovi medicamenti che inibiscano unicamente la risposta immunitaria specifica atta a rigettare l’organo. Un’altra è l’induzione alla tolleranza attraverso la modifica del sistema immunitario già prima del trapianto in modo tale che il nuovo organo non venga più considerato «estraneo». Ricerca sulle cellule staminali: oltre al trapianto consolidato di cellule staminali del sangue viene studiato anche il potenziale di altre cellule staminali a scopo di trapianto. Tale ricerca nasconde tuttavia problemi etici nel caso in cui le cellule staminali dovessero essere ricavate da embrioni umani. Ingegneria tissutale: si tratta di un campo della ricerca sulle cellule staminali che si occupa della coltura di tessuti naturali in laboratorio. L’obiettivo sul lungo termine è la coltura di tessuti complessi fino agli organi. Il settore attualmente più progredito è la produzione di pelle artificiale. Organi e tessuti artificiali: si tratta di dispositivi medici che possono sostenere o sostituire le funzionalità degli organi. Molti di questi sistemi tecnici servono attualmente da misura sostitutiva provvisoria fino al trapianto dell’organo. Xenotrapianti: i ricercatori studiano la possibilità di trasferire organi, tessuti e cellule animali nell’essere umano. Trapianti sperimentali: i trapianti di organi e di cellule staminali del sangue sono stati eseguiti sinora solo in caso di malattie potenzialmente letali. Attualmente sono oggetto di ricerca anche i trapianti di complessi tessuti (p. es. gli arti o il viso) od organi (p. es. l’utero) per permettere il trattamento terapeutico di determinate forme di disabilità o della perdita delle funzionalità.
Diritto
I trapianti di organi sono stati regolamentati in Italia dapprima nel 1975, con la legge 2 dicembre 1975, n. 644, e poi nel 1999, con la legge 1° aprile 1999, n. 91. La normativa del 1975 fissava i principi generali della materia, alcuni dei quali sono stati fatti propri anche dalla successiva regolamentazione: essa consentiva il prelievo di organi da cadaveri, fatta eccezione dell'encefalo e degli organi di riproduzione, per il trapianto su corpi viventi; il trapianto doveva avere scopo terapeutico; il cadavere doveva essere sottoposto a riscontro diagnostico o ad autopsia per ordine del giudice; era consentita anche l'asportazione dell'ipofisi per produrre estratti ormonali necessari alle relative terapie; i prelievi dovevano essere eseguiti in ospedali civili o assimilati, negli istituti universitari e nelle case di cura private a ciò autorizzate dal Ministero della Sanità; la morte del paziente doveva essere accertata da un collegio di tre medici, di cui uno esperto in cardiologia e un altro in elettroencefalografia; diversi dovevano essere i medici che eseguivano il prelievo e il trapianto. Erano inoltre previste sanzioni penali per chi avesse ricevuto denaro per acconsentire al prelievo di organi del corpo proprio o di altra persona e per chi, a scopo di lucro, avesse procurato parti di cadaveri o ne avesse fatto commercio. Se autore di queste infrazioni fosse stato un esercente la professione sanitaria, oltre alle sanzioni penali, era prevista l'interdizione dalla professione per un determinato periodo. La legge n. 91 del 1999 ha introdotto alcune novità di grande rilievo per il nostro Paese, quali i criteri di accesso alle liste di attesa determinati da parametri clinici e immunologici, con il rispetto dei principi di imparzialità e trasparenza, maggior informazione in materia e il principio del silenzio-assenso relativamente alla donazione degli organi dopo la morte. I prelievi di organi e di tessuti vengono effettuati esclusivamente a scopo di trapianto terapeutico e previo accertamento della morte ai sensi della legge 29 dicembre 1993, n. 578 e del decreto ministeriale 22 agosto 1994, n. 582. La legge pone espresso divieto al prelievo delle gonadi e dell'encefalo. Per quanto attiene alla donazione di organi e di tessuti del proprio corpo successivamente alla morte, i cittadini sono tenuti a dichiarare la propria libera volontà in ordine a essa e sono informati che la mancata dichiarazione di volontà è considerata quale assenso alla donazione. Tale dichiarazione può essere espressa sull'apposita scheda consegnata dall'amministrazione. Per i minori di età la dichiarazione di volontà in ordine alla donazione è manifestata dai genitori esercenti la potestà. Il prelievo di organi e di tessuti successivamente alla dichiarazione di morte è consentito sia nel caso in cui dai dati registrati sui documenti sanitari personali risulti che il soggetto stesso abbia espresso in vita dichiarazione di volontà favorevole al prelievo, sia qualora, dai dati inseriti nel sistema informativo dei trapianti, risulti che il soggetto sia stato informato e non abbia espresso alcuna volontà. Il prelievo di organi e di tessuti effettuato in violazione delle disposizioni di legge resta punito con sanzioni penali e con l'interdizione dall'esercizio della professione sanitaria. La legge regola inoltre il sistema organizzativo dei prelievi e dei trapianti prevedendo, per l'inosservanza delle relative norme, l'applicazione di sanzioni amministrative e, per le violazioni più gravi, l'applicazione di sanzioni anche di carattere penale.
Bibliografia
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